Was sind Pflegehilfsmittel und wie werden sie beantragt?

Wird von Pflegehilfsmitteln gesprochen, ist die Rede von Geräten bzw. Sachmitteln, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, die diese erleichtern oder die dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Überschneidungen mit Hilfsmitteln, die von der Krankenkasse finanziert werden, sind hier durchaus gegeben – entscheidend für die Kostenübernahme bzw. Zuständigkeit ist das Einsatzgebiet.

Grundsätzlich werden Pflegehilfsmittel in zwei Arten unterschieden: technische Pflegehilfsmittel und Verbrauchsprodukte. Im Hilfsmittelkatalog des GKV-Spitzenverbandes wird diese Unterscheidung mittels Produktgruppen weiter konkretisiert. Dort werden Pflegehilfsmittel in die Produktgruppen 50, 51, 52 und 54 eingeteilt.

Werden Produkte fest mit der Bausubstanz verbunden, handelt es sich in der Regel nicht mehr um ein (Pflege-)Hilfsmittel. Eine einfache Befestigung mit Schrauben reicht für diese Einteilung jedoch nicht aus – ein einfacher Griff für die Dusche zählt demnach noch zu den Hilfsmitteln. Die Rede ist eher von Produkten wie einem Treppenlift oder einer Hebeanlage. Die Kosten hierfür können aber als so genannte „Maßnahme zur Wohnraumanpassung“ abgerechnet werden.

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Die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel muss beantragt werden. Dies erfolgt über zwei mögliche Wege:

Findet eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst bzw. MEDICPROOF statt, so enthält das Gutachten auch Empfehlungen für (Pflege-)Hilfsmittel. Sofern Sie dem zustimmen, gilt diese Empfehlung automatisch auch Antrag auf das empfohlene Produkt. Ein gesonderter Antrag ist in diesem Fall nicht nötig.

Sie können Pflegehilfsmittel aber auch selbst beantragen – Antragsformulare dafür erhalten Sie in der Regel bei Ihrer Pflegekasse. Der Antrag muss eine Begründung enthalten, warum Sie das Pflegehilfsmittel benötigen.

Unser Tipp: Wenn Sie Ihrem Antrag auf Pflegehilfsmittel eine Empfehlung einer Pflegefachkraft für die Versorgung mit dem betreffenden Hilfsmittel beilegen, wird die Notwendigkeit der Versorgung vermutet und es findet keine Prüfung durch die Pflegekasse mehr statt. Die Pflegefachkraft muss jedoch

Bei einigen Hilfsmitteln ist die Zuständigkeit nicht 100%ig festgelegt – je nach Fall kommt entweder die Kranken- oder die Pflegekasse für die Kosten auf. Sie müssen den korrekten Kostenträger jedoch nicht selbst auswählen, sondern den Antrag bei einem von beidem einreichen. Der Antrag wird dann intern an die korrekte Stelle weitergeleitet.

Die Fristen für die Genehmigung von Hilfsmitteln sind gesetzlich geregelt: Nach Antragseingang hat die Pflegekasse 3 Wochen Zeit, über den Antrag zu entscheiden. Ist eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes notwendig, so kann sich die Frist auf bis zu 5 Wochen verlängern.

Kann die Pflegekasse diese Fristen nicht einhalten, muss diese Sie unter Angabe von Gründen rechtzeitig schriftlich benachrichtigen. Passiert dies nicht, gilt der Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Die Pflegekasse kommt nicht in jedem Fall für die Kosten auf. Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein:

Die Kostenübernahme für technische Hilfsmittel erfolgt in der Regel nicht vollständig. Für Pflegebedürftige besteht ein Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25 €. Bei Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch (Produktgruppe 54) übernimmt die Pflegekasse pro Monat bis zu 40 €. Kosten, die darüber hinausgehen, müssen selbst gezahlt werden.

Hat Ihre Pflegekasse das Hilfsmittel genehmigt, werden sie von dieser mit dem Hilfsmittel versorgt. Insbesondere bei teuren technischen Pflegehilfsmitteln bzw. Hilfsmitteln, die keine individuelle Anpassung erfordern, erfolgt die Versorgung oft mittels Leihgabe – das Pflegehilfsmittel ist dann nach Ablauf des Versorgungsanspruchs zurückzugeben.

Die Pflegekasse kommt nicht nur für die Kosten für das Pflegehilfsmittel selbst auf, sondern auch für eine etwaige individuelle Anpassung, die Instandsetzung, Wartung und Ersatzbeschaffung sowie die Einweisung in den Gebrauch und die Betriebskosten (bspw. Stromkosten).

Tipp: Als Versicherter haben Sie in der Regel Wahlfreiheit bezüglich des Leistungserbringers. Sie haben also die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, welcher Vertragspartner der Kranken- bzw. Pflegekasse Sie versorgt. Als Entscheidungsfaktor kann hier beispielsweise die Nähe zum Wohnort, ein persönlicher Ansprechpartner, die Qualität der Versorgung oder die vollständige Abdeckung des Versorgungsbedarfs sein.

Ist die Pflegekasse der Meinung, dass die nötigen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nicht gegeben sind, erhalten Sie in der Regel eine schriftliche Ablehnung. Gegen diese Entscheidung können Sie Widerspruch einlegen. Die Frist entscheidet sich nach folgenden Faktoren:

Die Frist für einen Widerspruch startet in jedem mit dem Tag, an dem Sie das Ablehnungsschreiben erhalten haben.

Der Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden und kann zunächst eine kurze Mitteilung darüber enthalten, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, Widerspruch einlegen und die Begründung nachreichen werden. Anschließend haben Sie Zeit, Rücksprache mit behandelnden Ärzten, Ihrer Pflegefachkraft und Pflegeberaterinnen zu halten, um eine Begründung zusammenzustellen. Legen Sie ärztliche Atteste und/oder Stellungnahmen und mögliche Empfehlungen Ihrer Pflegefachkraft bei.

Hat die Pflegekasse die Kostenübernahme mit der Begründung abgelehnt, das betreffende Pflegehilfsmittel sei nicht im Hilfsmittelkatalog aufgeführt, so reichen Sie Ihren Widerspruch mit einer Begründung ein, warum dieses Hilfsmittel für Ihren individuellen Fall notwendig ist. Ihr Anspruch ist nicht auf die Hilfsmittel des Hilfsmittelverzeichnisses begrenzt!