Wie läuft das Begutachtungsassessment ab?

Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, beauftragt Ihre Pflegekasse entweder den Medizinischen Dienst (MD) oder eine andere unabhängige berechtigte Person mit der Erstellung eines Gutachtens zu Ihrer Pflegesituation. Sind Sie privat versichert, erfolgt die Begutachtung durch MEDICPROOF, dem medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherungen. Der Gutachter-Termin findet vor Ort bei Ihnen Zuhause bzw. in der Einrichtung statt, in der Sie sich zum jeweiligen Zeitpunkt aufhalten.

Kündigt sich der MD bzw. MEDICPROOF an, sollten Sie sich gut darauf vorbereiten, denn dieser Termin ist entscheidend für den Pflegegrad, den Sie erhalten.

Ein Gutachter-Termin sollte gut vorbereitet sein - laden Sie sich unseren kostenlosen Fragebogen mit wahrscheinlichen Fragen des Gutachters und unsere Checkliste für wichtige Dokumente herunter.

Bei der Begutachtung soll festgestellt werden, wie selbstständig Sie noch Ihr Leben bestreiten können. Dies geschieht durch die Bewertung Ihrer Fähigkeiten in 6 verschiedenen Themenbereichen, den sogenannten Modulen. Die einzelnen Kriterien werden mit Punktwerten versehen und am Ende zu einem Gesamtwert addiert, aus der sich eine Einstufung in einen Pflegegrad ergibt.

Die Grundlage für dieses Begutachtungsverfahren bilden die „Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ des GKV-Spitzenverbandes (Download- bzw. Bestellmöglichkeiten sind in den Quellen verlinkt).

Die Begutachtung bezweckt auch, Maßnahmen zur Förderung bzw. zum Erhalt der Selbstständigkeit und Fähigkeiten zu identifizieren, die über die bisherige Versorgung hinausgehen. Das Gutachten kann daher auch folgende Empfehlungen enthalten:

Gut zu wissen: Die im Gutachten empfohlenen Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel werden damit direkt beantragt – ein gesonderter Antrag ist nicht erforderlich.

Die Begutachtung erfolgt im Rahmen von 6 Themenschwerpunkten bzw. Module. Diese Module sehen wie folgt aus:

Das Begutachtungssystem zur Berechnung eines Pflegegrades umfasst sechs Module mit unterschiedlichen Fragestellungen, für die jeweils Punkte vergeben werden. Die Gesamtpunktzahl (0 – 100 Punkte) am Ende der Begutachtung entscheidet schließlich über die Höhe des Pflegegrads. Die Module 1-6 gehen dabei mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbewertung ein:

Die Gesamtbewertung lässt sich schließlich wie folgt einem Pflegegrad zuordnen:

Bei der Beantwortung der einzelnen Fragestellungen ist der Grad Ihrer Selbstständigkeit ausschlaggebend. Die Einschätzung des Gutachters kann sich hier zwischen 4 Graden bewegen: „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“. Doch was verbirgt sich im Detail dahinter?

1. Selbstständig

Unter „selbstständig“ werden Handlungen verstanden, die Sie ohne fremde Hilfe durchführen können. Dies trifft auch dann noch zu, wenn für Handlungen etwas mehr Zeit oder ein Hilfsmittel benötigt werden. Auch Beeinträchtigungen, die nicht dauerhaft auftreten, oder Handlungen, bei denen ab und zu kleinere Schwierigkeiten auftreten, fallen noch unter „selbstständig“.

2. Überwiegend selbstständig

Als „überwiegend selbstständig“ werden Handlungen bezeichnet, die Sie noch größtenteils selbst ausführen können und nur wenig Unterstützung seitens der Pflegeperson nötig ist.

Diese Unterstützung kann beispielsweise wie folgt aussehen:

3. Überwiegend unselbstständig

Wenn die pflegebedürftige Person nur zu einem geringen Teil an den Pflegehandlungen teilnehmen kann, wird dies als „überwiegend selbstständig“ bezeichnet. Dies kann wie folgt aussehen:

4. Unselbstständig

Unter „unselbstständig“ wird verstanden, wenn die pflegebedürftige Person weder eine gesamte Pflegehandlung noch die einzelnen Teilschritte selbstständig durchführen kann. Die Pflegeperson muss (fast) alle Pflegehandlungen selbst durchführen, da auch durchgehende Motivation oder Anleitungen nicht ausreichen, um die pflegebedürftige Person zu aktivieren. Eine minimale Beteiligung der zu pflegenden Person ist für die Bewertung hier nicht relevant.

Neben dem Grad der Selbstständigkeit werden auch vorhandene Fähigkeiten untersucht und bewertet. Dies erfolgt ebenfalls in 4 Graden: „Fähigkeiten vorhanden“, „Fähigkeiten größtenteils vorhanden“, „Fähigkeiten in geringem Maß vorhanden“ und „Fähigkeiten nicht vorhanden“. Diese 4 Grade werden wie folgt klassifiziert:

1. Fähigkeiten vorhanden

Eine Fähigkeit ist (nahezu) uneingeschränkt vorhanden.

2. Fähigkeit größtenteils vorhanden

In diesem Fall ist eine Fähigkeit die meiste Zeit vorhanden, aber nicht durchgängig. Die pflegebedürftige Person hat beispielsweise Probleme komplexere Anforderungen zu bewältigen.

3. Fähigkeiten in geringem Maß vorhanden

Eine Fähigkeit ist zwar vorhanden, aber in einem starken Maß beeinträchtigt. Meist können nur geringe Anforderungen bewältigt werden, es sind aber grundsätzlich noch Kräfte vorhanden, die aktiviert werden können.

4. Fähigkeit nicht vorhanden

Eine Fähigkeit ist nicht vorhanden oder nur noch in sehr geringem Maß. Es gibt keine Kräfte, die aktiviert werden können.

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Die Begutachtung von Kindern stellt eine besondere Herausforderung dar. Während Erwachsene Ihre Selbstständigkeit bzw. bestimmte Fähigkeiten aufgrund von Alter, Krankheit oder einer Behinderung verlieren können, müssen Kinder die meisten Fähigkeiten überhaupt erst entwickeln. Wie also beurteilt man Kinder hinsichtlich einer möglichen Pflegebedürftigkeit?

Bei älteren Kindern werden die vorhandenen Fähigkeiten mit denen eines gleichaltrigen gesunden Kindes verglichen. Bei Kindern bis 18 Monaten ist die Lage noch einmal anders. Diese Kinder sind aufgrund ihres Alters in allen Bereichen des täglichen Lebens unselbständig. Hier werden daher die Module 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und 5 „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ zur Beurteilung herangezogen, da diese altersunabhängig bewertet werden können. Darüber hinaus erhalten Kinder bis 18 Monate grundsätzlich einen Pflegegrad höher als durch die Begutachtung festgestellt.

Bei der Begutachtung der Pflegesituation sieht der Gutachter in der Regel nur eine Momentaufnahme, daher kann es schon einmal zu einer Fehleinschätzung kommen. In diesem Fall haben Sie einen Monat Zeit schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einzureichen. Der Widerspruch kann zunächst einmal formlos ohne Begründung erfolgen, sollte aber dennoch folgende Informationen enthalten:

Die Begründung kann später nachgereicht werden.

Für die Begründung sollten Sie unbedingt das Pflegegutachten zu Rate ziehen. Sollte dies nicht zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse eingegangen sein, können Sie es bei der Pflegekasse anfordern. Vergleichen Sie Ihre eigenen Erfahrungen mit den Aufzeichnungen im Gutachten und notieren Sie Abweichungen. Sofern noch nicht geschehen, sollten Sie jetzt beginnen ein Pflegetagebuch zu führen. Sammeln Sie außerdem alle Gutachten, Atteste, Arztbriefe u.Ä., die Aufschluss über die Pflegesituation geben und legen Sie diese Ihrer Begründung bei. Sollten seit der Begutachtung weitere Dokumente erstellt worden sein, sollten Sie diese ebenfalls unbedingt beilegen.

Weitere Hilfe erhalten Sie bei Pflegeberatern in einem Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe.